FAC SIMILE
Scheda epidemiologica infortuni sportivi
(Nelle versioni demo le funzioni di controllo e gli inserimenti dei dati sono disabilitati )

1

Dati atleta

Informazioni generali sull’atleta

1/5

2

Infortunio / Lesione

Contesto dell’infortunio

2/5

Meccanismo dell’infortunio

Fatica
Precedente infortunio
Inadeguato riscaldamento
Sovraccarico
Calzature/superficie
Alimentazione inadeguata
Familiarità
Fumo
Disturbi del sonno
Altro

Descrizione della lesione

Testa
Collo
Spalla
Braccio
Gomito
Polso/Mano
Colonna
Bacino
Anca
Coscia
Ginocchio
Gamba
Caviglia
Piede
Legamento
Muscolo
Tendine
Osso
Cartilagine
Nervo
Altro
Distorsione
Strappo
Contrattura
Tendinite
Frattura
Lussazione
Contusione
Nessuno
Lastra RX
Risonanza Magnetica
Ecografia
Tac

3

Primo Intervento

3/5
Immediata
Graduale
Continuata
Ghiaccio
Compressione
Elevazione
Medicazione
Nessuno
SI NO

Trattamento e riabilitazione

Riposo
Fisioterapia
Terapie fisiche
Chirurgia
Altro
<1 sett
1-3 sett
1–2 mesi
>2 mesi
Buona
Paarziale
Scarza
Nessuna
Recidiva
Rigidità
Dolore persistente
Altro

4

RTP/Storia Clinica

RETURN TO PLAY (RTP)

4/5
100%
75-99%
<75%
Nessuna
SI
N. giorni

STORIA CLINICA AGGIUNTA

NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI

5

Conferma

Note conclusive

5/5